Sunday, September 12, 2010

ร่างพ.ร.บ.คุ้มครองผู้เสียหายจากการรับบริการสาธารณสุข พ.ศ. ... อย่าให้เส้นผมบังภูเขา

คอลัมน์มุมมองบ้านสามย่าน นสพ. กรุงเทพธุรกิจ
โดยเกรียงศักดิ์ ธีระโกวิทขจร
วันที่ 18 สิงหาคม 2553

-----------------------------------------------------

เป็นเรื่องน่ายินดีที่สังคมไทยกำลังให้ความสนใจอย่างจริงจังกับการคุ้มครองสิทธิของผู้รับบริการสาธารณสุขถึงขั้นที่จะมีกฎหมายเฉพาะขึ้น ขณะที่กำลังเขียนบทความนี้ กฏหมายดังกล่าวยังคงเป็นเพียงร่างพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้เสียหายจากการรับบริการสาธารณสุข พ.ศ. ... ซึ่งได้ผ่านความเห็นชอบของคณะรัฐมนตรีไปในเดือนเมษายนและกำลังรอการพิจารณาจากสภาผู้แทนราษฎร

ในอดีตที่ผ่านมา หากมีความเสียหายเกิดขึ้นกับผู้เข้ารับบริการด้านสาธารณสุข แพทย์หรือบุคคลากรทางการแพทย์ก็มักโต้แย้งว่าเกิดขึ้นจากเหตุสุดวิสัยหรือภาวะแทรกซ้อน ไม่ใช่ความผิดพลาดของผู้ให้บริการ เมื่อไม่มีการเยียวยาเฉพาะหน้าและขาดการคุ้มครองสิทธิของผู้รับบริการอย่างเป็นระบบ ผู้ได้รับความเสียหายจึงต้องดิ้นรนเพื่อเรียกร้องสิทธิของตนไปตามกำลังและความสามารถของแต่ละคน การจัดการกับปัญหานี้ในอดีตจึงมีลักษณะที่เรียกว่าตัวใครตัวมัน กล่าวคือ ผู้รับบริการแต่ละรายแบกรับความเสี่ยงกันเอาเอง หากเกิดความเสียหายขึ้นโดยเฉพาะกับผู้ที่มีฐานะยากจน เนื่องจากมีความสามารถในการเข้าถึงกระบวนการยุติธรรมต่ำ บ่อยครั้ง ผู้เสียหายต้องก้มหน้ารับ “โชคชะตา” ที่เกิดขึ้นและ “อยู่กับ” ความเสียหายที่เกิดขึ้นกับร่างกายของตนไปตามลำพัง

พ.ร.บ. หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ได้พยายามสร้างกลไกที่จะเยียวยาความเสียหายในลักษณะดังกล่าว โดยกำหนดให้กันเงินจากกองทุนส่วนหนึ่งไว้จ่ายชดเชยแก่ผู้ได้รับผลกระทบจากการการรับบริการโดยตรง แต่กลไกนี้ก็ยังไม่สามารถทำงานได้เต็มที่ เพราะความช่วยเหลือนี้ครอบคลุมเฉพาะผู้ที่อยู่ในข่ายใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพทั่วหน้าหรือบัตรทองเท่านั้น รวมทั้งไม่ได้มีวัตถุประสงค์เพื่อเยียวยาความเสียหายเฉพาะหน้า ที่ไม่สามารถรอผลการพิสูจน์ถูกหรือผิดได้

ความกังวลและคับข้องใจต่อบริการด้านสาธารณสุขยังคงมีอยู่โดยทั่วไป โดยเฉพาะในกลุ่มผู้รับบริการที่ไม่มีทางเลือกนัก แต่รูปแบบความสัมพันธ์ที่เป็นเชิงอุปถัมภ์ระหว่างหมอกับคนไข้และความตื่นตัวเรื่องสิทธิของผู้รับบริการ (หรือผู้บริโภค) ที่ยังไม่มากนักในบ้านเราก็เป็นปัจจัยที่ทำให้การฟ้องร้องต่อบุคลากรทางการแพทย์ยังอยู่ในระดับต่ำ อย่างไรก็ตาม ระบบเศรษฐกิจแบบตลาดได้ทำให้รูปแบบความสัมพันธ์ระหว่างผู้ให้และผู้รับบริการด้านสาธารณสุขได้ปรับเปลี่ยนไปอย่างมาก เพราะการแข่งขันในตลาดทำให้ผู้ให้บริการวางบทบาทของตนเป็นมืออาชีพหรือนักวิชาชีพมากขึ้น จึงมีความสัมพันธ์ในระดับบุคคลกับผู้รับบริการน้อยลง นอกจากนี้ การแข่งขันอย่างรุนแรงเพื่อดึงดูด “ลูกค้า” ก็มาพร้อมกับความเสี่ยงของผู้รับบริการด้านสาธารณสุขที่เพิ่มขึ้น ซึ่งหลีกเลี่ยงไม่ได้ที่จะกำหนดให้ผู้ให้บริการต้องเพิ่มความรับผิดชอบของตนขึ้นเป็นเงาตามตัวด้วย

ในระดับสังคม หากยังไม่มีการจัดการกับความเสียหายที่เกิดกับผู้รับบริการสาธารณสุขอย่างเป็นระบบ การแข่งขันที่รุนแรงในธุรกิจบริการด้านการแพทย์ก็มีแนวโน้มที่จะตอกย้ำความเหลื่อมล้ำทางเศรษฐกิจให้เพิ่มมากขึ้น กล่าวคือ ในทางเศรษฐศาสตร์ ความเสียหายที่เกิดจากบริการสาธารณสุขนั้นมีลักษณะเช่นเดียวกับผลกระทบภายนอก (externalities) ที่ไม่พึงปรารถนาของสังคมรูปแบบอื่นๆ เช่นเป็นมลพิษทางเสียงหรือทางอากาศ เมื่อต้นทุนของการจัดการผลกระทบนี้ไม่เคยถูกนำไปคิดคำนวนอยู่ในต้นทุนของการผลิตหรือการให้บริการแล้ว สังคมก็มีแนวโน้มที่จะจัดสรรทรัพยากรแก่บริการด้านสาธารณสุขมากเกินไป เพราะทรัพยากรบางส่วนที่ควรจะเป็นของสังคมหรือผู้ได้รับผลกระทบกลับถูกโยกย้ายไปให้กับผู้ให้บริการ

โดยหลักการ ร่างพ.ร.บ. คุ้มครองผู้เสียหายจากการรับบริการสาธารณสุข พ.ศ. ... นั้นแก้ไขปัญหาการจัดสรรทรัพยากรดังกล่าวโดยกำหนดให้ผู้ที่มีส่วนได้เสียโดยตรง คือ สถานพยาบาล ทั้งของรัฐและเอกชนต้องจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนเยียวยาความเสียหาย เพื่อช่วยเหลือเบื้องต้นในกรณีที่เกิดความเสียหายขึ้น รวมทั้งจ่ายเงินชดเชยโดยตรงเมื่อปรากฎว่าความเสียหายเป็นผลจากการกระทำของผู้ให้บริการ วิธีการนี้จึงทำให้การจัดสรรทรัพยากรมีประสิทธิภาพและเป็นธรรมมากขึ้น ที่กล่าวว่ามีประสิทธิภาพเพิ่มขึ้น เพราะต้นทุนทางสังคมที่ได้กล่าวถึงไปแล้วนั้นถูกนำกลับไปคิดเป็นต้นทุนในการผลิตบริการสาธารณสุข (ถึงแม้จะมีการผลักภาระบางส่วนไปยังผู้รับบริการก็ตาม) ส่วนที่กล่าวว่าเป็นธรรมเพิ่มขึ้น ก็เพราะสังคมได้เฉลี่ยและกระจายต้นทุนหรือความเสี่ยงอย่างทั่วถึงกันมากขึ้น แทนที่จะปล่อยให้ผู้รับบริการแต่ละคนแบกรับความเสี่ยงกันไปตามยถากรรมเช่นที่ผ่านมา

ในแง่ของการกำหนดความรับผิดต่อความเสียหายที่เกิดขึ้นนั้น ผู้ร่างกฎหมายฉบับนี้ใช้หลักการเรื่องความรับผิดชอบทางการแพทย์ที่มุ่งเน้นการเยียวยาผู้เสียหาย ไม่ใช่หลักการลงโทษผู้ก่อให้เกิดความเสียหาย ซึ่งมุ่งเอาผิดแพทย์หรือบุคลากรทางการแพทย์อย่างที่เข้าใจกัน ทั้งนี้ การมุ่งเน้นการเยียวยาความเสียหายเฉพาะหน้าโดยไม่ต้องรอการพิสูจน์ถูกหรือผิด จะมีส่วนอย่างสำคัญในการลดความคับข้องใจของผู้เสียหายลงและถือว่าช่วยบรรเทาความขัดแย้งระหว่างผู้ให้และรับบริการลงในระดับหนึ่ง นอกจากนี้ เมื่อพิจารณาองค์ประกอบอื่นๆ ไม่ว่าจะเป็นการละเลยที่จะเพ่งโทษไปที่ตัวบุคคลผู้ให้บริการหรือการกำหนดให้ผู้เสียหายต้องเลือกระหว่างการใช้ช่องทางการรับเงินชดเชยหรือการฟ้องร้องคดีทางใดทางหนึ่งเพียงอย่างเดียว (มาตรา 34 ของร่างฉบับของรัฐบาล) ก็แสดงเจตนารมณ์ที่แน่ชัดว่าต้องการที่จะสร้างกลไกการจัดการความขัดแย้งที่เน้นการเจรจาต่อรองระหว่างคู่กรณีและหวังที่จะลดการฟ้องร้องคดีอาญาที่อาจเกิดขึ้น จึงต้องถือว่ากฎหมายฉบับนี้จะเป็นประโยชน์ต่อบุคลากรทางการแพทย์ไม่น้อยไปกว่าผู้รับบริการด้านสาธารณสุขเลย

คงจะน่าเสียดายถ้าหากว่าข้อถกเถียงในรายละเอียดปลีกย่อยของร่างกฎหมายฉบับนี้ที่ยังไม่ชัดเจนจะมาบดบังหลักการที่ดีของร่างกฎหมายฉบับนี้ ในลักษณะเดียวกับเส้นผมบังภูเขา

ประเด็นท้าทายของการปฏิรูปประเทศไทย

คอลัมน์มุมมองบ้านสามย่าน นสพ. กรุงเทพธุรกิจ
โดยเกรียงศักดิ์ ธีระโกวิทขจร
วันที่ 21 กรกฎษคม 2553
-----------------------------------------------------------------------

อย่างที่ทราบกันดีว่าคณะรัฐมนตรีได้มีมติแต่งตั้งคณะกรรมการปฏิรูปประเทศขึ้นมา 2 ชุดคือ คณะกรรมการปฏิรูปและคณะกรรมการสมัชชาปฏิรูปประเทศไทย ซึ่งมีอดีตนายกฯ อานันท์ ปันยารชุนและนายแพทย์ประเวศ วะสีเป็นประธาน ตามลำดับ ทั้งนี้ คณะกรรมการชุดแรกประกอบด้วยอดีตข้าราชการ ผู้บริหารองค์กรพัฒนาเอกชนและนักวิชาการที่เป็นที่รู้จักและยอมรับในความเชี่ยวชาญจำนวน 19 คน ขณะที่คณะกรรมการชุดหลังประกอบด้วยตัวแทนของสาขาอาชีพ กลุ่มผลประโยชน์ สถาบันการศึกษาและภาคส่วนต่างๆ อีก 27 คน

ความรู้ความเชี่ยวชาญของคณะกรรมการปฏิรูปชุด “อิน-จัน” นี้คงไม่ใช่สาระสำคัญที่สุดในการผลักดันให้เกิดการปฏิรูปเปลี่ยนแปลงประเทศ ประการแรก ผู้ทรงคุณวุฒิในคณะกรรมการทั้งสองล้วนมีบทบาทในสังคมกันมาอยู่ก่อนแล้ว ไม่ว่าจะในฐานะของปัญญาชนสาธารณะ นักเคลื่อนไหวหรือผู้ที่มีโอกาสชี้นำการตัดสินใจเชิงนโยบายด้านต่างๆ กรรมการบางท่านก็ได้มีโอกาสเสนอแนะแนวความคิดของท่านในเรื่องปฏิรูปมาอย่างต่อเนื่อง ประการต่อมา ถึงแม้ว่าวิกฤตสังคมในช่วง 4-5 ปีที่ผ่านมาจะสะท้อนให้เห็นถึงการขาดแคลนองค์ความรู้ในการจัดการความขัดแย้งและต้องการข้อเสนอที่เป็นรูปธรรมก็ตาม แต่ประเด็นของการปฏิรูปกลับไม่ได้อยู่ที่ปัญหาเฉพาะหน้า แต่เป็นเรื่องการสร้างบรรยากาศทางการเมืองและปัจจัยทางสังคมที่เอื้ออำนวยให้พลัง “ก้าวหน้า” ที่ต้องการการเปลี่ยนแปลงสามารถทำงานได้ อย่างเช่นที่เคยเกิดขึ้นภายหลังเหตุการณ์เดือนพฤษภาคม ปี 2535 อันนำไปสู่การร่างรัฐธรรมนูญฉบับปี 2540 และการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างทางการเมืองขนานใหญ่ในขณะนั้น

ภารกิจหลักของคณะกรรมการทั้งสองชุด จึงไม่น่าใช่การหาคำตอบว่าเราจะปฏิรูปอะไรและอย่างไร แต่เป็นการทำให้เกิดเงื่อนไขของการปฏิรูป ซึ่งความท้าทายอยู่ที่การทำให้ทุกภาคส่วนและทุกฝ่ายของความขัดแย้งยอมรับและสนับสนุนการปฏิรูปและการทำงานของคณะกรรมการปฏิรูปทั้งสองชุดดังกล่าว

เงื่อนไขของการปฏิรูปจะเกิดขึ้นได้อย่างไร ?

ไม่ว่าคณะกรรมการปฏิรูปทั้งสองชุดจะประกอบไปด้วย “คนดี” หรือ “คนเก่ง” มากเพียงใด ในสังคมประชาธิปไตย การตัดสินใจว่าจะปฏิรูปโครงสร้างส่วนไหน อย่างไรนั้น ไม่สามารถเกิดขึ้นจากการปรึกษาหารือกันของ “ผู้รู้” เพียงกลุ่มหนึ่งได้ คณะกรรมการทั้งสองชุดจึงเป็นเพียงกลไกหรือผู้อำนวยให้เกิดการปฏิรูปเท่านั้น นอกจากนี้ การตัดสินใจในเรื่องการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างเป็นประเด็นการเมืองที่จะส่งผลให้เกิดการจัดสรรทรัพยากรใหม่ในสังคม กระบวนการตัดสินใจในเรื่องการปฏิรูปจึงต้องได้รับความไว้วางใจจากคนส่วนใหญ่และจะต้องมีจุดเชื่อมโยงกับประชาชนโดยวิธีการแบบประชาธิปไตย ดังนั้น คณะกรรมการสมัชชาปฏิรูปหรือกรรมการชุดของหมอประเวศจึงต้องมุ่งเน้นในเรื่องการมีส่วนร่วมของประชาชนในวงกว้างอย่างจริงจังที่สุด เพื่อให้สังคมส่วนรวมยอมรับว่าการปฏิรูปที่กำลังเกิดขึ้นจะผลักดันไปสู่สังคมในรูปแบบที่เขารับได้ร่วมกัน

อย่างไรก็ตาม เมื่อหันกลับมาดูเงื่อนไขและบรรยากาศในสังคมท่ามกลางการคงประกาศใช้พระราชบัญญัติการบริหารราชการในสถานการณ์ฉุกเฉิน (พ.ร.ก. ฉุกเฉิน) ปรากฏว่ายังคงมีกลุ่มคนจำนวนมากที่ถูกกีดกันออกจากกระบวนการปฏิรูปประเทศ ไม่ว่าจะโดยถูกริดลอนสิทธิเสรีภาพในการแสดงความคิดเห็นโดยตรงหรือถูกผลักออกไปจากกระบวนการโดยทางอ้อม เนื่องด้วยความหวาดกลัว คับข้องใจ ความระแวงหรือความคับแค้น อันเกิดจากผลของเหตุการณ์ปะทะในเดือนเมษายนและ/หรือการสลายชุมนุมที่เกิดขึ้นในเดือนพฤษภาคมที่กระบวนการตรวจสอบและค้นหาความจริงยังคงไปไม่ถึงไหนก็ตาม

ดังนั้น การยกเลิกการประกาศใช้พ.ร.ก ฉุกเฉินเพื่อการเปิดพื้นที่สำหรับความเห็นที่แตกต่าง โดยเฉพาะคู่กรณีในความขัดแย้งกับรัฐโดยตรง นั่นคือ กลุ่มคนเสื้อแดง จึงเป็นเงื่อนไขที่จำเป็นประการแรกสำหรับการผลักดันให้การปฏิรูปสามารถเดินหน้าไปได้ นอกจากนี้ รัฐบาลจะต้องสนับสนุนและผลักดันให้กลไกที่สำคัญอย่าง คณะกรรมการอิสระตรวจสอบและค้นหาความจริงเพื่อความปรองดองแห่งชาติ (คอป.) ที่มี ศ.ดร. คณิต ณ นคร เป็นประธานนั้นสามารถทำหน้าที่อย่างอิสระและไม่เนิ่นนานจนเกินไป เพราะความปรองดองถือเป็นเงื่อนไขที่สำคัญอย่างยิ่งยวดสำหรับกระบวนการปฏิรูปที่จะเกิดขึ้นด้วย

ไม่ว่าผลสรุปของการศึกษาเรื่องการปฏิรูปประเทศจะออกมาอย่างไร ถ้าหากว่ารัฐบาลได้แสดงความจริงใจในการเปิดพื้นที่ให้กับคนที่อยู่อีกด้านของความขัดแย้งและสร้างการมีส่วนร่วมอย่างแท้จริงจากพลังทุกส่วนในสังคมแล้ว คณะกรรมการปฏิรูปประเทศทั้งสองชุดก็น่าจะได้รับการยอมรับและสนับสนุนอย่างดีจากคนทุกกลุ่ม รวมทั้งกระบวนการปฏิรูปก็น่าจะเริ่มต้นขับเคลื่อนได้จริง

ในทางตรงกันข้าม ถ้าหากว่ารัฐบาลภายใต้การบริหารของนายกฯ อภิสิทธิ์ยังคงเลือกที่จะละเลยคนบางส่วนของประเทศ เพียงเพราะพวกเขาไม่ได้นิยมชมชอบพรรคประชาธิปัตย์แล้วละก็ การปฏิรูปประเทศซึ่งถือเป็นการทำงานระยะยาวและเกี่ยวข้องกับปัญหาเชิงโครงสร้างและสถาบัน ก็ไม่น่าจะเกิดขึ้นได้ ซ้ำร้าย เราก็อาจจะยิ่งซ้ำเติมปัญหาเฉพาะหน้า โดยการบ่มเพาะความเกลียดชังและไม่ไว้เนื้อเชื่อใจในสังคมให้มากขึ้นด้วย